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天津市基本医疗保险条例(草案)
 2019-09-23 10:50:30
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  第一章  总则

  第一条  为了规范基本医疗保险关系,维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益,促进基本医疗保障事业健康发展,根据《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规,结合本市实际情况,制定本条例。

  第二条  本条例适用于本市行政区域内基本医疗保险的参保缴费、待遇保障、经办服务及监督管理等活动。

  本条例所称基本医疗保险包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险。

  第三条  本市基本医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针,按照保障水平与经济社会发展水平相适应、权利与义务相对应、公平与效率相结合的原则,实行全市统筹。

  第四条  市和区人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,保障必要的经费投入,加强对基本医疗保险基金的监督管理,保障基金安全、有效运行。

  区人民政府负责组织本行政区域内的用人单位和城乡居民依法参加基本医疗保险。

  第五条  市和区医疗保障行政部门负责本行政区域的基本医疗保险管理工作。

  市和区发展改革、财政、人力社保、卫生健康、市场监管、教育、审计、民政、公安、退役军人事务等部门在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。

  市和区医疗保险费征收机构负责基本医疗保险费的征收工作。

  市和区医疗保障经办机构负责提供基本医疗保险经办服务。

  第六条  市和区人民政府应当加强对基本医疗保险法律、法规、规章和政策的宣传,鼓励、引导全民参加基本医疗保险,遵守基本医疗保险有关规定。

  第七条  本市积极推进京津冀基本医疗保险制度在政策制定、经办服务、监督管理、异地就医结算、定点资格互认、医药产品采购、信息化建设等方面的合作,实现协同发展。

  第二章  参保与缴费

  第八条  国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,有雇工的个体工商户及其从业人员,应当参加职工基本医疗保险。

  无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员),可以参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险。

  学生、儿童和其他未就业城乡居民,可以参加城乡居民基本医疗保险。

  第九条  用人单位应当依法为其职工申请办理基本医疗保险登记或者变更、注销手续。企业在办理登记注册时,同步办理基本医疗保险登记。其他用人单位应当自成立之日起30日内申请办理基本医疗保险登记。

  参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当自行申请办理基本医疗保险登记。

  城乡居民基本医疗保险实行分类参保登记,具体办法由市医疗保障行政部门会同有关部门制定。

  第十条  职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

  城乡居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合。最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入家庭成员和重度残疾人等人员参加城乡居民基本医疗保险,所需个人缴费部分由政府补助。

  灵活就业人员参加职工基本医疗保险的,保险费由个人按照规定缴纳;参加城乡居民基本医疗保险的,按照前款规定执行。

  领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险的,应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付,个人不缴费。

  第十一条  用人单位应当依法自行申报、按时足额缴纳基本医疗保险费,非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。职工应当缴纳的基本医疗保险费由用人单位代扣代缴。参加职工基本医疗保险的灵活就业人员,应当向医疗保险费征收机构自行申报缴费。

  城乡居民基本医疗保险集中参保缴费期为每年的9月至12月,参保人员应当在集中参保缴费期内一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。未及时缴纳的,可以按照规定补缴。

  第十二条  基本医疗保险费实行全市统一征收。医疗保险费征收机构应当依法按时足额征收基本医疗保险费,及时向医疗保障经办机构提供缴费情况,并定期告知用人单位和个人。

  医疗保险费征收机构应当加强对用人单位缴纳基本医疗保险费情况的检查。

  第十三条  职工基本医疗保险缴费标准,按照本市缴费费率和个人缴费基数确定。用人单位缴费有困难的,可以适当降低缴费费率,具体办法由市医疗保障行政部门会同市有关部门制定,报市人民政府批准后执行。

  学生、儿童和其他未就业城乡居民分别按照规定的标准缴纳城乡居民基本医疗保险费。其他未就业城乡居民缴费标准设定不同的档次,由本人自愿选择并缴纳。

  第十四条  本市基本医疗保险的缴费标准和政府补助标准,根据经济社会发展水平、基本医疗保险基金运行等情况确定并适时作相应调整。具体标准由市医疗保障行政部门会同市财政等相关部门制定,报市人民政府批准后执行。

  第三章  待遇与支付

  第十五条  符合基本医疗保险报销范围的医疗费用,按照规定的标准,从基本医疗保险基金中支付,但有下列情形之一的除外:

  (一)应当从工伤保险基金中支付的;

  (二)应当由第三人负担的;

  (三)应当由公共卫生负担的;

  (四)在境外就医的。

  第十六条  用人单位的参加基本医疗保险人员自缴费当月起、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员自连续缴费满6个月起享受职工基本医疗保险待遇。中断缴费的,中止享受职工基本医疗保险待遇,中断期间的基本医疗保险费可以补缴。具体的补缴和中断期间发生医疗费用报销办法,由市医疗保障行政部门会同市有关部门制定。

  参加职工基本医疗保险人员达到法定退休年龄时,累计缴纳职工基本医疗保险费年限(含视同缴费年限)男不少于25年、女不少于20年,且实际缴费年限不少于5年的,退休后不再缴纳职工基本医疗保险费,继续享受基本医疗保险待遇。不足上述年限的,可在一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,享受基本医疗保险待遇。

  职工跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。

  第十七条  参加城乡居民基本医疗保险人员在集中参保缴费期内缴费的,享受待遇的期限为缴费次年的1月至12月。本市对新生儿等享受待遇时间另有规定的,从其规定。

  第十八条  参加基本医疗保险人员可以享受住院、门(急)诊普通疾病和门诊特定疾病等医疗费用报销待遇。

  第十九条  参加基本医疗保险人员患有门诊特定疾病,经门诊特定疾病鉴定机构鉴定病情符合标准的,享受门诊特定疾病医疗费用报销待遇。门诊特定疾病的种类和鉴定标准,由市医疗保障行政部门会同市卫生健康等部门制定。门诊特定疾病实行定点就医和特定的医药服务范围管理。

  第二十条  参加基本医疗保险人员符合本市建立家庭病床规定条件的,可以申请建立家庭病床。家庭病床医疗费用报销办法,由市医疗保障行政部门会同市有关部门制定。

  第二十一条  基本医疗保险基金支付的医疗费用设置起付标准、最高支付限额、支付比例。起付标准以下的,由个人自付;超过起付标准、最高支付限额以下的,由基本医疗保险基金和个人按照规定的支付比例分担。具体方案,由市医疗保障行政部门会同市有关部门制定,报市人民政府批准后执行。

  第二十二条  市医疗保障行政部门会同市财政等相关部门,依据本条例第二十三条的原则,适时提出基本医疗保险基金支付医疗费用的起付标准、最高支付限额和支付比例的调整方案,报市人民政府批准后执行。

  第四章  基金与账户

  第二十三条  基本医疗保险基金管理坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则,确保基金稳定、可持续运行。

  第二十四条  基本医疗保险基金来源包括用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、政府补助资金、社会捐助资金、滞纳金、利息以及其他资金。

  第二十五条  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成,不得互相挤占。个人账户资金按照规定从用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费中划入,划入比例由市医疗保障行政部门会同市财政等部门确定,报市人民政府批准后执行。个人账户的本金和利息归个人所有,可以结转使用和继承。

  降低缴费费率参加职工基本医疗保险的人员、灵活就业人员以及参加城乡居民基本医疗保险的人员,不建立个人账户。

  第二十六条  基本医疗保险基金银行存款实行统一计息办法。对存入收入户和支出户的活期存款实行优惠利率,按三个月整存整取定期存款基准利率计息。对存入财政专户的存款,利率比照同期居民储蓄存款利率管理。

  第二十七条  基本医疗保险基金依法不计征税、费。用人单位及其职工缴纳的基本医疗保险费依法在应纳税所得额中扣除。

  第二十八条  基本医疗保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准,依照法律和国务院规定执行。

  第二十九条  基本医疗保险基金纳入财政专户管理。职工基本医疗保险基金和城乡居民基本医疗保险基金分别建账,分账核算,执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

  职工基本医疗保险基金与生育保险基金依法合并建账及核算。

  第三十条  医疗保障经办机构应当定期向社会公布参加基本医疗保险情况以及基本医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况。

  第五章  经办与服务

  第三十一条  乡镇人民政府、街道办事处按照规定负责城乡居民基本医疗保险登记和待遇的经办工作,并提供相关咨询服务。

  第三十二条  本市基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店(以下统称定点医药机构)管理。医疗保障经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议,实行协议管理,规范医药服务行为,并对协议履行情况进行监督检查。

  第三十三条  定点医药机构应当优先在基本医疗保险报销范围内为参保人员提供合理、必要的医药服务。为参保人员提供自费医药服务时,应当事先征得参保人员或者其亲属、监护人同意并提供费用明细。

  第三十四条  本市健全完善基本医疗保险服务医师、药师管理制度,实行名录管理。

  基本医疗保险服务医师、药师应当依法实名接诊,合理诊疗。

  第三十五条  定点医药机构应当加强实名就医和购药管理,在提供医药服务时查验参加基本医疗保险人员的医疗保障有效凭证,对于冒用他人医疗保障身份就医的人员,拒绝为其提供服务。参加基本医疗保险人员不得出租、出借本人医疗保障有效凭证。

  第三十六条  医疗保障经办机构应当加强协议管理,加大查处力度,对定点医药机构申报的费用进行全覆盖初审,初审发现的疑似违规费用应当进行核实。对初审通过的费用采取随机抽查方式进行复审。发现违规及不合理费用的,不予支付,并依据服务协议给予相应处理。

  定点医药机构不得将审核拒付的医疗费用转嫁给参加基本医疗保险人员。

  第三十七条  本市为参加基本医疗保险人员提供方便快捷的结算服务。参加基本医疗保险人员在本市定点医药机构发生的医疗费用,优先实行联网直接结算。

  参加基本医疗保险人员异地就医发生的医疗费用具备联网直接结算条件的,优先实行联网直接结算。

  第三十八条  医疗保障经办机构、医疗保险费征收机构等应当按照职责分工及时为用人单位和参加基本医疗保险人员建立档案,完整、准确地记录基本医疗保险登记、缴费、待遇支付等个人权益的相关信息,并提供查询、咨询等相关服务。

  第三十九条  市医疗保障行政部门应当建立完善基本医疗保险信息系统。定点医药机构应当配备必要的信息化设备,与医疗保障经办机构实现医疗费用联网结算和信息实时共享。

  医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、信息技术服务商等有关部门和单位及其工作人员应当加强信息安全管理,不得泄露或者非法向他人提供在工作中知悉的用人单位和个人信息。

  第四十条  市医疗保障行政部门按照国家规定对药品、诊疗项目、医用材料、疾病诊断编码和手术操作编码等基础编码实施标准化管理。

  医疗保障经办机构应当采集定点医药机构,基本医疗保险服务医师、药师,诊疗科目,床位(牙椅)数量,大型医疗设备等服务能力信息,加强医保数据库标准化建设,规范基础管理。

  第四十一条  市医疗保障行政部门建立健全基本医疗保险基金总额预算管理下的按项目、按病种、按人头、按床日、按疾病诊断相关分组付费等复合式医保支付方式,引导定点医药机构合理控制医疗费用,提高基本医疗保险基金使用效率。

  第四十二条  医疗保障经办机构、医疗保险费征收机构、定点医药机构以及其他相关部门和单位,应当妥善保管与基本医疗保险基金收支相关的登记、申报、支付结算等档案和凭证。

  第六章  监督与检查

  第四十三条  医疗保障行政部门应当加强对医疗保障经办机构,医药招标采购机构,定点医药机构,基本医疗保险服务医师、药师,医药企业,有关个人以及其他管理使用基本医疗保险基金的相关机构遵守医疗保险法律、法规和规章等情况的监督检查。

  市医疗保障行政部门可以委托市医疗保障行政执法机构,负责具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

  第四十四条  财政部门、审计机关按照各自职责,对基本医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

  第四十五条  医疗保障行政部门、医疗保险费征收机构会同公安、卫生健康、市场监管等部门建立健全基本医疗保险违法违规行为查处的沟通协调和信息共享机制,根据工作需要可以开展联合检查。

  医疗保障行政部门在监督检查过程中,发现涉嫌骗取基本医疗保险基金的单位和人员有拒绝调查、逃匿或者转移、隐匿、销毁证据等行为,需要采取紧急措施的,应当及时通报公安机关,公安机关应当依法及时予以处置。

  第四十六条  医疗保障行政部门应当通过现场监督检查、非现场监督检查等方式,并依托信息化技术,对基本医疗保险基金使用情况开展监督检查。根据工作需要,可以聘请符合条件的第三方机构协助检查。

  第四十七条  医疗保障行政部门、医疗保障行政执法机构以及其他有关行政部门对基本医疗保险基金收支、管理和投资运营情况依法实施监督检查时,可以采取下列措施:

  (一)依法进入被监督检查单位的有关场所进行实地调查、检查;

  (二)通过查阅、复制、拍照、录音、摄像等形式,或者通过生物识别、互联网等智能化手段收集相关的证据材料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存;

  (三)询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关材料;

  (四)对违规申报、骗取基本医疗保险基金的行为予以制止并责令改正;

  (五)依法可以采取的其他调查、检查措施。

  医疗保险费征收机构对用人单位缴纳基本医疗保险费等情况实施检查的措施,依据相关法律、法规及有关规定执行。

  第四十八条  有关单位和个人应当配合医疗保障行政部门、医疗保障行政执法机构的监督检查。被检查者应当如实反映情况,提供必要的资料,不得谎报、瞒报、弄虚作假,不得围堵、滞留监督检查人员或者以其他方式拖延、拒绝、阻碍监督检查。

  对拒不配合监督检查的定点医药机构和基本医疗保险服务医师、药师,由医疗保障经办机构按照服务协议予以处理;对涉嫌骗取基本医疗保险待遇的参加基本医疗保险人员可以调整其医疗费用结算方式直至接受监督检查,在调整医疗费用结算方式期间,继续享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用按照全额垫付方式审核、报销。

  第四十九条  任何组织或者个人有权对违反基本医疗保险相关法律、法规的行为进行举报、投诉。举报人、投诉人的合法权益依法受到保护。

  举报骗取基本医疗保险基金行为经查证属实的,由医疗保障行政部门对举报人给予奖励。

  第七章  法律责任

  第五十条  定点医药机构有下列行为之一,骗取基本医疗保险基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额3倍以上5倍以下的罚款;由医疗保障经办机构按照协议追究责任,情节严重的,可以解除与其签订的服务协议;对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员,由授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格:

  (一)虚构医药服务或者伪造、变造就诊记录、票据的;

  (二)将不符合住院条件的参保人员收入住院治疗,或者故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名就医的;

  (三)将不符合门诊特定疾病标准的参保人员,通过伪造、变造相关证明等手段登记为门诊特定疾病的;

  (四)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等的;

  (五)将非定点医药机构、暂停服务协议医药机构发生的费用以本机构名义进行申报的;

  (六)冒用、敛存他人医疗保障有效凭证骗取基本医疗保险基金,或冒用基本医疗保险服务医师、药师名义申报医疗费用的;

  (七)药品的实际金额与票据、申报金额不符的;

  (八)违反价格政策规定收取需要基本医疗保险基金支付的医疗费用的;

  (九)超出病情诊治需要,滥用大型设备检查、贵重药品治疗,或者向参保人员及医疗救助对象提供其他不必要的医疗服务的;

  (十)以其他手段骗取基本医疗保险基金支出的。

  第五十一条  参保人员或其他人员有下列行为之一,骗取基本医疗保险待遇的,由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金,处骗取金额3倍以上5倍以下的罚款:

  (一)使用他人医疗保障有效凭证冒名就医购药,或者将本人的医疗保障有效凭证出租、出借给他人、定点医药机构使用的;

  (二)伪造、变造报销票据、医疗文书等的;

  (三)以欺诈、伪造证明材料等手段骗取门诊特定疾病待遇资格的;

  (四)非法使用医疗保障有效凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

  (五)以其他手段骗取基本医疗保险待遇的。

  参保人员有本条第一款规定行为之一的,医疗保障行政部门可以调整其医疗费用结算方式,调整期限为1个月以上1年以下;拒不履行行政处理或者行政处罚决定的,调整医疗费用结算方式直至其履行行政处理或者行政处罚决定。在调整医疗费用结算方式期间,继续享受基本医疗保险待遇,发生的医疗费用按照全额垫付方式审核、报销。

  参保人员有本条第一款第三项行为的,由医疗保障经办机构取消其虚假的门诊特定疾病待遇资格。

  第五十二条  医疗保障行政部门作出行政处罚决定、医疗保障经办机构作出协议处理决定的,应当及时向有关部门通报,并向社会公示。

  对医疗保障行政部门作出的行政处罚决定、医疗保障经办机构作出的协议处理决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  市医疗保障行政部门应当规范、细化行政处罚自由裁量权标准,并予以公示。

  第五十三条  对违反基本医疗保险相关法律、法规规定的单位和个人实施失信联合惩戒。医疗保障等行政部门应当将相关信息纳入本市信用信息共享平台、天津市市场主体信用信息公示系统。

  第五十四条  违反本条例规定的行为,法律或者行政法规已有行政处罚规定的,从其规定;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第五十五条  本市各级人民政府、医疗保障行政部门和其他负有监督管理职责的部门在工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

  第八章  附则

  第五十六条  本市健全完善补充医疗保险制度和医疗救助制度,实现与基本医疗保险制度的有效衔接,构建多层次医疗保障制度体系。

  参加基本医疗保险人员按照规定参加补充医疗保险,并享受相关待遇。补充医疗保险包括职工大额医疗费救助、职工大病保险、城乡居民大病保险等。参加职工基本医疗保险人员应当缴纳大额医疗救助费。

  补充医疗保险和医疗救助等医疗保障资金的监督管理参照本条例执行。

  第五十七条  本条例自年月日起施行。

  对《天津市基本医疗保险条例(草案)》的说明

  天津市医疗保障局局长李国田

主任、副主任、秘书长、各位委员:

  我受市人民政府委托,就《天津市基本医疗保险条例(草案)》(以下简称《条例(草案)》)作如下说明。《条例(草案)》已于2019年9月10日经市人民政府第71次常务会议讨论通过,请予审议。

  一、制定《条例(草案)》的必要性

  党的十八届四中全会提出要完善社会保障、医疗卫生等方面的法律法规。基本医疗保险是社会保障工作的组成部分,与医疗卫生密切相关,是民生工作重要内容,关系到人民群众最关心、最直接、最现实的利益。近年来,国务院及相关部门相继出台一系列基本医疗保险规范性文件,随着实践发展和“放管服”、“一制三化”审批制度改革的深入,我市2012年起施行的《天津市基本医疗保险规定》在很多方面已不能适应形势发展需要,亟需结合国家有关规定和我市工作实际,研究制定一部能够有效规范基本医疗保险关系,维护参保公民合法权益,促进我市基本医疗保险事业健康发展的地方性法规。《条例(草案)》出台后,将成为全国省级层面第一部涵盖职工医疗保险和城乡居民医疗保险的地方性法规,对全国基本医疗保险立法具有积极的意义。

  二、《条例(草案)》的主要内容

  《条例(草案)》共八章五十七条,包括总则、参保与缴费、待遇与支付、基金与账户、经办与服务、监督与检查、法律责任、附则。重点规定了以下内容:

  (一)着力落实国家和我市重大改革发展举措

  一是推动京津冀医疗保障一体化发展。积极推进京津冀基本医疗保险制度协同发展,加强合作(第七条)。明确职工跨统筹地区就业的,基本医疗保险关系随转,缴费年限累计计算(第十六条)。明确异地就医费用实行联网直接结算(第三十七条)。

  二是落实“放管服”和“一制三化”审批制度改革要求。明确由医疗保障经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议,实行协议管理(第三十二条)。规定医疗保障行政部门建立完善基本医疗保险信息系统(第三十九条),推进标准化管理(第四十条)。

  (二)着力保障参保人员基本医疗保险权益

  一是强化政府责任。明确将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划,保障必要经费投入(第四条)。明确基金管理原则及基金来源、构成、利息、税费政策、账户、公开等制度(第二十三至三十条)。明确城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合,并对困难参保人员由政府全额补助,对领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险费用从失业保险基金中列支(第十条)。

  二是推进全民参保,强化权益保护。明确在参保范围上实现制度全覆盖(第八至十四条)。明确基本医疗保险基金支付范围和政策,参保人员待遇条件、种类等内容(第十五至二十二条)。规定定点医药机构优先在报销范围内提供合理医药服务,防止自费药品滥用(第三十三条)。建立参保人员个人权益记录(第三十八条),确保参保单位、人员信息安全(第三十九条)。

  (三)着力加强监管,坚决打击欺诈骗保行为

  一是明确职责,强化监管。明确市和区人民政府及其医疗保障行政部门和其他相关部门职责(第四条、第五条、第六条、第十二条、第四十三条)。规定定点医药机构加强实名就医和购药管理(第三十五条)、相关部门和单位妥善保管相关档案、凭证(第四十二条)。规定建立健全基本医疗保险违法违规行为查处的沟通协调和信息共享机制(第四十五条)。明确医疗保障行政部门等采取的监管方式(第四十六条)、监督检查措施(第四十七条)以及有关单位和个人配合监督检查的义务和拒不配合的责任(第四十八条)。

  二是强化违法查处,实施联合惩戒。细化定点医药机构、个人骗取基本医疗保险基金的行为表现和处罚措施(第五十条、五十一条)。规定医疗保障行政部门和经办机构将行政处罚、协议处理决定及时向有关部门通报,并向社会公示(第五十二条)。将违反基本医疗保险相关法律法规规定的单位和个人相关信息,按照有关规定纳入本市信用信息共享平台、天津市市场主体信用信息公示系统,实施失信联合惩戒(第五十三条)。

  《条例(草案)》连同以上说明,请一并审议。

 
 
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